NOMINENDI ESITAMISE VORM

MÄRKA JA TUNNUSTA 2017
ESITAJA (nimi): 

Postiaadressi

	Telefon
	e-posti aadress

NOMINENT (nimi): 

(üksikisikul ees- ja perekonnanimi, kollektiivi puhul kollektiivi nimi, aasta teo puhul tegija nimi)	
Postiaadress	Telefon
	e-posti aadress

KATEGOORIA (jooni alla sobiv) : 
HARIDUS / KULTUUR / SPORT / NOOR TEGIJA / VALLA ELU EDENDAJA / AASTA TEGIJA / AASTA TEGU	

2017. aastal nominendi poolt tehtud esile tõstmist vääriv tegu, saavutus või tulemus, mille eest nominent tunnustamist väärib (kirjeldus kuni 200 sõna)	
	
Nominendi lühiiseloomustus (kuni 200 sõna)	
	
Taotluse esitaja nimi ja allkiri	Taotluse esitamise kuupäev